ТЕРАПЕВТИЧНІ СТОСУНКИ У ПЕРІОД ВІЙНИ
Валерій Дорожкін, д.психол.н., професор психології, психотерапевт
В цієї доповіді я торкнусь відносин у терапевтичному просторі в період війни, а також деяких соціально-психологічних явищ, які впливають на діаду «терапевт-клієнт».
Традиційно буду йти за списком важливих, з мого розуміння, аспектів.
Аспект перший.
1. ІНВЕРСІЯ ВІДНОСИН
З цим зіткнулася більшість психотерапевтів з тих, кого я знаю особисто. Серед їх клієнтів були таки, які телефонували і пропонували допомогу у якості житла, фінансів, інформаційну тощо.
Клієнти надсилали шляхи пересування країною, місця з відкритими кордонами, навіть схеми, згідно яким можна було виїхати з країни. Тобто психотерапевт став фігурою піклування.
Це було схоже не миттєве дорослішання клієнтів (таке собі моментальне формування «уявної дорослості»).
Опосередковано, на це вказує і відмова деяких клієнтів на час війни від психотерапії. Але останнє свідчить також на користь невротичної патології цих клієнтів, яка була перекрита у них більш серйозними та важкими подіями.
До речі, ті клієнти, у яких рівень розладу був психотичний, перверсивний або межевий, залишилися у практиці.
Зараз ми можемо тільки гадати, як вплине інверсія відносин на стосунки в психотерапевтичній парі тоді, коли війна скінчиться.
Клієнти вже побачили декого з нас під впливом реальних почуттів у соціальних мережах. Як ми сваримося, висловлюємо власні переживання тощо.
Інші психотерапевти навпаки зберігали спокій та психоаналітичне мовчання, але це теж було сприйнято неоднозначно. У деяких клієнтів (серед яких є і терапевти) це викликало обурення. Про це ми теж знаємо зі сторінок тих же самих соціальних мереж. Мовчання посеред війни – це теж позиція.
Нині ми знаходимося в такій ситуації, де, за влучним зауваженням О.О. Фільца, стикаємося з екзистенційною загрозою. Під її впливом ми гуртуємося у щільне захисне поле. І це нормально для періоду війни.
Але це матиме наслідки надалі.
На мою думку, у найближчому майбутньому, в просторі психотерапії ми будемо у більш людських стосунках, що допоможе компенсувати нам ту дегуманізацію, якої намагалися піддати всіх нас.
Це, дійсно, компенсаторне явище.
2. ЗНАЧНА КІЛЬКІСТЬ ПОЧУТТЯ ПРОВИНИ
Багато хто з вас чули або знаєте це по собі, що провина зараз є одним з найпоширеніших почуттів серед українців.
Можливо, на посилення цього почуття впливають проективна ідентифікація або проекція, завдяки яким ми вкладаємо один в одного свої переживання, підживлюємо та підсилюємо їх.
В сьогоднішніх умовах почуття провини – це колективна реакція. До речі – це цікаво саме собою. Ця колективна реакція пов’язана, в тому числі, з тим, що ми зіткнулися з відсутністю всемогутності, та не змогли захистити людей у Маріуполі, Бучі та ін. містах.
Тому почуття провини може бути зсувом колективного болю або таких реактивних утворень, як злість, агресія суспільства цілком. В цьому сенсі ми стаємо своєрідними судинами, які суспільство сповнює колективними почуттями.
Почуття провини має вплив також і на терапевтичні стосунки.
По-перше, сам психотерапевт може сповнювати своєю провиною клієнта завдяки, знову ж таки, проективної ідентифікації.
По-друге, деякі клієнти кажуть, що розповідати про свої «звичайні», «буттєві» проблеми їм не зручно та, навіть, соромно, коли: «Їх психотерапевт сидить перед ними «закривавлений».
Зупинимося на цій фантазії. Вона досить дивна. З одного боку, така фантазія має право на існування. У найближчій майбутній реальності це, дійсно, може статися. Наприклад, якщо терапевт з Харкова, Миколаїва, Чернігова, Одеси або інших міст, які зараз постійно під обстрілами.
Це дозволяє клієнту раціоналізувати фантазію.
Але, якщо зараз с терапевтом все гаразд, то звідки саме така картинка?
І чи не спрацьовує тут уявна руйнація психотерапевта, яка базується на власних агресивних імпульсах? А реальність тільки дає матеріал для раціоналізації своїх потягів?
Фантазія про руйнування терапевта може свідчити про негативне перенесення або страх формувати відносин в перенесенні. Це так званий опір перенесенню.
Тут хочу сказати, що як би не важко було це проясняти саме в цей момент (так би мовити, посеред війни), краще спробувати рухатися в цьому напрямку та дізнаватися про несвідомі бажання клієнта, які приховані цією фантазією. Зокрема, дуже важливим є питання, які емоції відчуває аналізант з приводу цієї фантазії?
Попереджу, що ми, з одного боку, можемо дійти до фантазії про знищення або вбивство психотерапевта; з іншого – про потужний страх клієнта залишитися на самоті (втратити терапевта).
Ще одна причина виникнення почуття провини пов’язана з неймовірною кількістю інформації про війну, яка стає токсичною для багатьох людей завдяки своєму об’єму.
Зараз буду казати тільки про тих клієнтів, хто живе за кордоном.
Вся ця інформація стимулює синтез і викид адреналіну, серотоніну, окситоцину тощо, що суб’єктивно проявлено як підвищення рівня переживання почуттів збудження, агресії, любові, ненависті, люті та загального рівня тривоги.
Всі ці нейромедіатори мають, так би мовити, моторний вплив і потребують тілесного відреагування.
На відміну від тих, хто знаходиться в умовному епіцентрі подій, у людей за кордоном формуються два плани переживання сучасної ситуації.
Перший – це особиста екзистенція; другий – приєднання до екзистенції країни. Цей другий план має ще і додатковий характер тілесного збудження та потребує тілесної (я підкреслю це) розрядки. В деяких випадках приєднання до екзистенції країни стає настільки активним переживанням, що пригнічує план особистого життя.
Проявлено це у втраті сенсу жити звичайними подіями і, тим більше, розповідати про це. Особисті цілі перестають надихати, а людина починає жити над або транс індивідуальним.
Для цього випадку я використовую таку метафору, що вогник душі стає затемненим полум’ям національного багаття і у особистості залишається тільки одна можливість – доєднатися до цього вогнища.
А за великим вогнищем людина перестає помічати своє індивідуальне. Більш того, починає відчувати провину, коли це індивідуальне проявляється.
І ця значна кількість провини, незалежно від її етіології, маскує несвідоме і впливає на форму та навіть структуру інтерсуб’єктивності в психотерапії.
Все це дозволяє помітити додатковий об'єкт у терапії. Це війна, яка з'являється в кабінеті, а складність її виявити пов'язана з тим, що кожен із суб'єктів – і терапевт, і клієнт – приносять свою війну. Саме тому вони не помічають війну іншого.
Сама війна, загрози, переміщення, потоки інформації, та стрес, пов’язаний з ними – все це викликає наступну особливість.
3. ПСИХІЧНИЙ РЕГРЕС У БАГАТЬОХ ПАЦІЄНТІВ
В даному контексті я використовую ще одну метафору, яка має військові коріння.
Коли людина стає в оборону, вона робить крок назад.
Ми всі зробили цей крок. Він потрібен нам для стійкості.
Взагалі, чому ми спостерігаємо саме регресивну властивість психіки? Справа в тому, що ця модель базується на дуже стародавньому механізмі адаптації, який умовно каже нам: якщо ми вижили завдяки ранньому способу адаптації, то ми реагуємо з його допомогою на нові, невідомі нам стресогенні фактори.
Нагадаю Вам один приклад з досліджень у сухумському розпліднику мавп. Мавпам створювали іммобілізаційний стрес. Після цього, коли їх розв'язували, активність мавп починала повертатися від найстаріших форм адаптації через наступні до відносно нових.
Приблизно теж саме було доведено у дослідженнях О.Р. Лурії. Механічний вплив на мозок людини (контузії, поранення) або військовий стрес насамперед впливали на нові функції неокортексу. Вони зникали, а залишалися більш ранні. Повертатися ці функції починали в процесі одужання поступово: від попередніх до нових.
Тому зараз люди, а, нас цікавлять саме наші пацієнти, знаходяться в регресі.
Це може бути регрес, пов’язаний зі зміною рівня функціонування особистості (невротичний йде у бік межевого або перверсивного стану); межевий – в бік психотичного; депресивний – в бік параноїдно-шизоїдного тощо.
Розлад, так би мовити, посилюється. Або, навпаки, регрес приховує розлад (ми помічаємо лише його). Миттєве дорослішання – приклад як раз цього.
Друга форма регресу пов’язана з тимчасовими провалами до попередніх форм розвитку психіки або до більш ранніх копінг-стратегій.
Третя форма регресу – це коли повертається такий психічний стан, коли емоції панують над когниціями і нема спостерігаючого Я.
Саме такий стан притаманний дитинству.
В психотерапії це виглядає як дивна ситуація, коли пацієнт стає таким, яким він був раніше, або таким, яким він до нас звернувся.
Це трохи нагадує НТР. Але механізм, завдяки якому це відбувається, інший.
Окремо хочу сказати про так зване «свято непослуху». Особисто у мене кілька клієнтів у такому стані. Вони кажуть про зменшення контролю у зв’язку з тим, що живуть зараз самі (їх партнери поїхали в більш безпечні місця, або, навпаки, партнери залишилися, а поїхали аналізанти).
Також зменшення самоконтролю клієнти пов’язують з тим, що «невідомо, скільки залишилося того життя».
Тому вони живуть більше імпульсами, ніж самостримуванням.
Звідси виходить наступне і найбільш головне.
4. Війна підсилює ID (ВОНО) та руйнує Супер-EGO (НАД-Я)
Війна підживлює інстинкти, руйнує структури та спонукає панувати несвідоме. Завдяки цьому, більшість з нас передивляєтеся картинки, радіє вбитим оркам, бажає їм смерті, читає про зґвалтування, катування та ін.
Така природа війни і саме такий її вплив на особистість (нагадаю, що я вже рекомендував книжку Роже Кайюа «Людина та сакральне»).
Психологічні наслідки в більшому або меншому ступенях стосуються практично будь-кого, хто знаходиться в умовах війни, але зараз я буду казати тільки про аналізантів.
Війна підсилює всі біологічні імпульси: агресію, лють, бажання вбивати та брутальну сексуальність. Це пов’язано з багатьма причинами, у тому числі: з порушеннями фізичних та психологічних меж, з подіями, які раніше були заборонені, а зараз стали конвенційними. Усе це посилює вплив Воно.
І Воно починає атакувати і руйнувати Я.
З іншого боку, відбувається специфічна руйнація Над-Я, яка пов’язана з тим, що дуже швидко змінюються об’єкти захисту та підтримки. Звичайні з цих об’єктів зникають. І, дійсно, нас не можуть захистити ні внутрішні батьки, ні попередні об’єкти ідеалізацій, і ми починаємо шукати когось іншого (наприклад, з’явилося «вірю в ВСУ»).
Крім того, Над-Я стає більш ціннісним. Багато хто з нас під час війни почали жити заради цінностей і це відбувається не в декларативній формі, а в реальному житті.
Але на жаль, саме тому, що цінності не мають як такої суб’єктної природи, то функція підтримки Я та його цілісності зараз слабка.
Тому Над-Я починає навантажувати Я своїми функціями. Ці функції обрушуються на Я іЯ стає перенатренованим, перевантаженим та виснаженим.
Тут я процитую О.О. Фільца. Це не пряма цитата, але за сенсом, маю надію, я не помилився: «Якщо ми згадаємо історію психоаналізу, то після першої світової війни з’явився Его-аналіз; а після другої – реляційний або інтерсуб’єктивний аналіз».
В цих історичних фактах є відповіді на два запитання: що зараз підтримувати в терапії і за рахунок чого?
Підтримка Его у психотерапевтичних відносинах – це дуже важлива річь. З нашої точки зору, ця підтримка повинна бути трохи нарцисично забарвлена.
Чому?
Тому, що нарцисична травма зараз одна з головних.
Порушення принципів справедливості та людяності (дегуманізація українців) і таки питання, як: «Чому це сталося зі мною? Як так можна поводитися з живими людьми? Як зберегти гідність в цих умовах? Та що обрати: цінності, любов до країни, життя або смерть?» – все це визначає сучасну нарцисичну травму.
Тому нарцисична підтримка в терапії зараз дуже важлива.
Уточню тільки, що коли я кажу про нарцисичну забарвленість, то маю на увазі саморозкриття терапевта, коли він стає більш відвертим зі своїми аналізантами і проводить таку терапію, яка підтримує і загоює.
Це більше про support ніж про analysis.
Додатково додам, що Рихард Стерба наполягав на силі Я, яка необхідна для аналізу. Також і О. Кернберг казав, що, коли є дефіцит цієї сили, слід проводити підтримуючу терапію.
І тут виникає ще один важливий момент.
5. САМОРОЗКРИТТЯ ТЕРАПЕВТА ПІДЖИВЛЮЄ У АНАЛІЗАНТА ФАНТАЗМ ПЕРШОСЦЕНИ
Аналізанти швидко помічають зміни в комунікації з терапевтом (наприклад, коли терапевт стає більш підтримуючим) або таки зміни, коли терапевт змінюється сам, наприклад, стає більш тривожним.
Крім того, коли аналізанти дізнаються про окремі деталі життя терапевта, то починають відчувати особливу близькість.
Серед таких деталей можуть бути: де терапевт знаходиться, чи безпечно там, де перебуває сім’я терапевта; як терапевт реагує на обстріли або на сирени; як терапевт ставиться до змін того способу життя, який встановився тощо.
Клієнт може почати інвестувати багато фантазій в ці деталі. Іноді, завдяки цим фантазіям він стає до терапевта ближче, ніж був, і, навіть, ближче, ніж сім’я терапевта. Зараз я про суб’єктивне відчуття клієнта.
Тому виникає закономірне питання: чи йде саморозкриття терапевта на користь клієнту або ні?
З іншого боку, якщо терапевт продовжує попри війну працювати згідно з підходом аналітичної фрустрації, то це є коректним підходом? Або ні? І як такий підхід впливає на тривогу клієнта?
Хочу нагадати, що війна робить нас більш відповідальними саме тому, що ресурсу для життя та психіки стає набагато менше.
І навіть аналітична фрустрація у вигляді паузи має специфічні наслідки.
6. ПАУЗА В ТЕРАПІЇ ПІД ЧАС ВІЙНИ
Самих пауз є дві. Це вимушена перерва у психотерапії, яка трапилася в багатьох клієнтських випадках. Люди, в першу чергу, вирішували питання власної фізичної безпеки.
У моїй практиці приблизно 50% клієнтів ще не повернулися в психотерапію. Тим не менш ми з ними обмінялися домовленостями, що це трапиться після війни (сподіваюся, що ми будемо живі та здорові). І зараз я не маю відповідальності перед ними саме тому, що стосунки поставлені на паузу.
Друга пауза – це класичне мовчання аналітика. Я розпитав кілька терапевтів, прислухався до себе і знайшов (припускаю, що це далеко не у всіх так), що зараз пауза викликає тривогу не тільки у аналізантів, а і у аналітиків.
Терапевт теж прагне заповнити паузу, наприклад питаннями. Це схоже на аудіальний контроль, поява якого задана страхом смерті. Ми як би перевіряємо один одного.
Пауза ніби нагадує про смерть, яка, насправді, дуже близько. І це, на превеликій жаль, не уява.
Заради справедливості хочу відмітити, що це було в перший місяць війни. Зараз вже такого нема. Але і нинішня ситуація навколо нас більш спокійна.
Цікаво, що динаміка сеансів практично не змінилася з тими клієнтами, хто давно живе за кордоном і не пов’язує себе з подіями в нашій країні. Тому можна припустити, що на зустрічах з клієнтами з України, терапевт і аналізант посилювали тривогу один одного.
Ще один момент, який стосується неможливості витримати паузу, пов’язано з прагненням заповнити порожнечу мовою. На мою думку, причиною цього є порушення меж, які сталися під час війни.
Психічні межі не просто були прорвані, але і були знищені або виснажені всі їх функції. Зокрема, фільтруюча та стримувальна функції. Тому мова буквально вивалюється із суб'єктів мовлення.
Це стало одним із симптомом війни: неможливість витримати паузу або мовчання.
Зараз всі багато говорять.
7. МЕХАНІЗМИ ПСИХІЧНОГО ЗАХИСТУ ТА РОБОТА З НИМИ
Тут в мене тільки дві тези.
Перша. Якою б не була структура психічного захисту аналізанта до початку війни, до цієї структури додалися всемогутній контроль і заперечення або вони значною мірою посилилися.
Ці два захисні механізми стали відповіддю психіки на втрату контролю, безпорадність і зникнення перспектив навіть у ближчому майбутньому. Залишилося тільки найближче.
Друга теза, більш очевидна, але я нагадаю її теж. Зараз краще не позбавляти механізмів захисту, тому що вони – практичне єдине, що підтримує форму Я. Як я казав раніше, нарцисична складова атакована подіями і контактом зі світом росіян.
8. УКРАЇНСЬКИ ТЕРАПЕВТИЧНІ СПІЛКИ І СВІТ ТЕРАПЕВТІВ-РОСІЯН
Нагадаю ще раз слова О.О. Фільца: у нас екзистенційна криза; у росіян – ціннісний конфлікт.
Зрозуміло, що загроза екзистенції, як загроза існуванню, включає в себе всі сфери. Ми більш емоційні і стоїмо над ціннісним конфліктом, тому що останній – тільки підструктура екзистенції.
І коли ми з’являємося в полі терапевтів-росіян, вони дуже напружуються, бо самим фактом присутності ми, як їм здається, загрожуємо їх переживанням та їх душевній роботі. Суб’єктивно для них ми начебто знецінюємо їх своєю моральною правотою, і вони відразу повертають це нам: «Ви – травмовані».
Це дуже дивне дорікання з боку терапевтів. Фактично, у цій фразі не вистачає лише: «Ви – травмовані, тому йдіть звідси геть».
Вони не можуть витримати нас із цією загрозою існування, в якій ми знаходимося, як діти чи наївні люди не можуть витримати сувору правду деяких моментів життя.
За рахунок війни ми подорослішали і тепер нам треба шукати іншу компанію – компанію дорослих.
25.04.2022
